ויטיליגו: תסמינים, אבחון ואפשרויות טיפול

ויטיליגו (בהקת) הוא מצב שבו אזורים מסוימים בעור מאבדים את הצבע שלהם והופכים בהירים או לבנים. הכתמים יכולים להיות קטנים ומקומיים או להופיע בכמה אזורים בגוף, והמהלך שלהם שונה מאוד מאדם לאדם.

אחד הדברים שמטרידים מטופלים והורים עם הופעת הכתמים הראשונים הוא חוסר הוודאות: האם הכתם יתפשט? האם אפשר להחזיר לעור את הצבע? האם מדובר בסימן למחלה אחרת? והאם בכלל חייבים לטפל?

החדשות החשובות הן שוויטיליגו אינו מדבק ואינו מסוכן כשלעצמו. עם זאת, כדאי לאבחן אותו בצורה מסודרת, בין היתר כי לא כל כתם לבן הוא ויטיליגו וכי לעיתים יש קשר למחלות אוטואימוניות אחרות. קיימים כיום גם טיפולים שיכולים לעצור או להאט את התקדמות המחלה ולעודד חזרה של הפיגמנט בחלק מהמטופלים.

אם הופיע אצלכם או אצל ילדכם כתם לבן חדש, אתם מוזמנים להגיע אליי לבדיקה ולהתייעצות. נבדוק יחד במה מדובר, נדבר על המשמעות ועל האפשרויות הקיימות, ונחליט אם יש צורך בטיפול ומה נכון לעשות מכאן.

מה זה ויטיליגו?

צבע העור שלנו נוצר במידה רבה בעזרת תאים שנקראים מלנוציטים. תאים אלה מייצרים מלנין – הפיגמנט שנותן לעור את צבעו.

בוויטיליגו מערכת החיסון פוגעת במלנוציטים, ולכן באזורים מסוימים נוצר אובדן של פיגמנט. התוצאה היא כתמים בהירים מאוד או לבנים, בדרך כלל בעלי גבולות ברורים יחסית.

ויטיליגו נחשב כיום למחלה אוטואימונית. כלומר, מדובר במצב שבו מערכת החיסון, שאמורה להגן על הגוף, פועלת בטעות נגד תאים של הגוף עצמו. המחלה יכולה להתחיל בכל גיל, גם בילדות, ואצל חלק ניכר מהמטופלים היא מתחילה בגיל צעיר.

חשוב לי להדגיש: ויטיליגו אינו זיהום, אינו פטרייה ואינו עובר מאדם לאדם.

עד כמה ויטיליגו שכיח?

ויטיליגו הוא אחת ההפרעות השכיחות יותר הגורמות לאובדן פיגמנט בעור. הערכות מקובלות מצביעות על כך שהוא מופיע בכ-0.5%–2% מהאוכלוסייה בעולם, אם כי השכיחות המדווחת משתנה בין מחקרים ואוכלוסיות.

הוא יכול להופיע אצל נשים וגברים ובכל גוון עור. מבחינה רפואית הוא אינו מוגבל לבעלי עור כהה, אבל הניגוד בין האזור שאיבד את הפיגמנט לבין העור שסביבו עשוי להפוך את הכתמים לבולטים יותר בגווני עור כהים.

איך נראה ויטיליגו?

הסימן האופייני הוא הופעה של כתמים שבהם צבע העור נעלם. בתחילת הדרך לעיתים מדובר באזור קטן ובהיר, ובהמשך הוא יכול להפוך לבן יותר או להתרחב.

הכתמים יכולים להופיע כמעט בכל מקום בגוף, אבל אזורים שכיחים כוללים:

• פנים, במיוחד סביב העיניים והפה
• כפות הידיים והאצבעות
• מרפקים וברכיים
• בתי שחי ומפשעות
• אזור איברי המין
• אזורים סביב פתחי הגוף
• אזורים שבהם העור נפצע או מתחכך לעיתים קרובות

לפעמים גם השיער באזור הפגוע מאבד את הפיגמנט והופך לבן.

ברוב המקרים הכתמים עצמם אינם כואבים ואינם מגרדים. לכן השינוי בצבע העור הוא בדרך כלל הסיבה העיקרית שבגללה מבחינים במחלה.

האם ויטיליגו תמיד מתפשט?

לא. אצל חלק מהאנשים מופיעים כמה כתמים שנשארים כמעט ללא שינוי במשך שנים. אצל אחרים יש תקופות שבהן מופיעים כתמים חדשים או שכתמים קיימים מתרחבים, ולאחר מכן המחלה מתייצבת.

לכן אחת השאלות החשובות שרופא העור ינסה לברר היא לא רק כמה ויטיליגו יש, אלא גם האם המחלה פעילה כרגע.

הופעה של כתמים חדשים בתקופה האחרונה או גדילה של כתמים קיימים יכולה להעיד על מחלה פעילה ולהשפיע על בחירת הטיפול.

סוגים של ויטיליגו

החלוקה החשובה ביותר היא בין שני סוגים עיקריים.

ויטיליגו לא-סגמנטלי

זהו הסוג השכיח ביותר. הכתמים מופיעים פעמים רבות בשני צדי הגוף, אם כי לא תמיד בצורה סימטרית לחלוטין.

המחלה יכולה להתפתח בהדרגה ולהתאפיין בתקופות של פעילות ותקופות של יציבות.

ויטיליגו סגמנטלי

בסוג זה הכתמים מוגבלים בדרך כלל לאזור מסוים או לצד אחד של הגוף. הוא מופיע לא פעם בגיל צעיר, נוטה להתפתח במשך תקופה מסוימת ולאחר מכן להתייצב.

להבחנה בין הסוגים יש משמעות, כי המהלך הצפוי ואפשרויות הטיפול אינם תמיד זהים.

קיימות גם צורות פחות שכיחות וסיווגים נוספים בהתאם לפיזור הכתמים בגוף.

למה מופיע ויטיליגו?

אין סיבה אחת פשוטה שאפשר להצביע עליה. כיום ידוע שוויטיליגו נוצר משילוב של נטייה גנטית ותהליכים במערכת החיסון,  יחד עם גורמים נוספים שיכולים להשפיע על הופעת המחלה.

יש משפחות שבהן ויטיליגו שכיח יותר, אך זו אינה מחלה שעוברת בתורשה בצורה פשוטה. העובדה שלאחד ההורים יש ויטיליגו אינה אומרת שהילד בהכרח יפתח אותו.

אצל אנשים בעלי נטייה מתאימה, גורמים מסוימים עשויים להיות קשורים להופעת כתמים חדשים. לדוגמה, לפעמים כתם מתפתח במקום שבו העור נפצע, נשרט או נכווה. התופעה הזו נקראת תופעת קבנר (Koebner).

גם כוויית שמש משמעותית יכולה לעיתים להיות קשורה להופעת כתמים.

עם זאת, ברוב המקרים אין טעם לחפש אירוע מסוים ש"גרם" למחלה. בדרך כלל מדובר בתהליך מורכב יותר.

האם מתח גורם לוויטיליגו?

מטופלים רבים מקשרים את תחילת המחלה או החמרה שלה לתקופה של מתח נפשי.

קיימים מחקרים העוסקים בקשר האפשרי בין מתח לבין מחלות אוטואימוניות, ובהן ויטיליגו, אבל קשה להוכיח אצל אדם מסוים שאירוע מלחיץ הוא שגרם למחלה.

לכן לא נכון לומר שמתח הוא "הסיבה" לוויטיליגו, ובוודאי שאין סיבה להאשים את המטופל או את המשפחה בהופעת המחלה.

האם ויטיליגו קשור למחלות אחרות?

לוויטיליגו יש קשר למחלות אוטואימוניות נוספות. הקשר המוכר ביותר הוא למחלות אוטואימוניות של בלוטת התריס.

קיימים גם קשרים למצבים אוטואימוניים אחרים, כמו אלופציה אראטה, אך העובדה שלאדם יש ויטיליגו אינה אומרת שהוא צפוי לפתח מחלה נוספת.

בהתאם לגיל, להיסטוריה המשפחתית, לתסמינים ולשיקול הרפואי, רופא העור עשוי להמליץ על בדיקות דם. הנחיות מקצועיות מסוימות ממליצות על בדיקת תפקודי בלוטת התריס ונוגדנים לבלוטת התריס וכן רמות של ויטמין D אצל מטופלים עם ויטיליגו.

אין צורך לבצע באופן עצמאי "בדיקות אוטואימוניות" נרחבות ללא אינדיקציה רפואית.

לא כל כתם לבן הוא ויטיליגו

במיוחד אצל ילדים, יש לא מעט מצבים שיכולים לגרום לאזור בעור להיראות בהיר יותר, ולא כולם קשורים לוויטיליגו. לדוגמה:

Pityriasis alba – כתמים בהירים, לעיתים מעט יבשים, שנפוצים במיוחד אצל ילדים ולעיתים קשורים לעור אטופי.

Pityriasis versicolor – מצב שנגרם משגשוג של שמר החי באופן טבעי על העור ויכול ליצור כתמים בהירים או כהים, בדרך כלל עם קשקשת עדינה.

ירידה בפיגמנט אחרי דלקת בעור – אחרי אקזמה, פציעה או דלקת אחרת העור יכול להישאר בהיר במשך תקופה.

כתמי לידה בהירים – יש כתמים בהירים שמופיעים מלידה או מגיל צעיר ונשארים יציבים יחסית.

ההבדל לא תמיד ברור לעין בלתי מקצועית. לכן, אם מופיע כתם לבן חדש או כזה שמתרחב, כדאי לפנות לאבחון לפני שמניחים שמדובר בוויטיליגו.

איך מאבחנים ויטיליגו?

ברוב המקרים רופא עור יכול לאבחן ויטיליגו באמצעות הסתכלות על העור ושיחה עם המטופל. הרופא עשוי לשאול:

• מתי הופיע הכתם הראשון?
• האם הופיעו כתמים חדשים?
• האם כתמים קיימים גדלים?
• האם יש בני משפחה עם ויטיליגו או מחלות אוטואימוניות?
• האם הייתה פציעה, כוויית שמש או דלקת באזור?
• האם קיימים תסמינים שיכולים להתאים למחלה אוטואימונית אחרת?

לעיתים נעזרים במנורת Wood's – מנורה שפולטת אור בתחום העל-סגול ומאפשרת לראות בצורה ברורה יותר אזורים שבהם חסר פיגמנט. הבדיקה קצרה ואינה כואבת.

במקרים לא אופייניים אפשר להיעזר בבדיקות נוספות. ביופסיה של העור נדרשת רק לעיתים רחוקות.

האם חייבים לטפל בויטיליגו?

לא. ההחלטה אם לטפל היא אישית ותלויה בין היתר בהיקף המחלה, מיקום הכתמים, מידת הפעילות שלה, גיל המטופל ובעיקר – עד כמה היא מפריעה לו.

יש אנשים שמעדיפים לא לטפל. זו בחירה לגיטימית. אחרים רוצים לנסות לעצור את ההתפשטות או להחזיר פיגמנט לאזורים מסוימים, במיוחד כשהכתמים נמצאים בפנים או באזורים בולטים.

אחת ההתפתחויות החשובות בגישה לוויטיליגו היא ההבנה שמטרת הטיפול אינה זהה אצל כל המטופלים. לפעמים המטרה העיקרית היא לעצור מחלה פעילה, ולפעמים היא לעודד חזרה של צבע לעור. אלה מטרות שונות שיכולות לדרוש טיפולים שונים.

אילו טיפולים קיימים?

כיום קיימות כמה אפשרויות לטיפול בוויטיליגו, וניתן להתאים את הטיפול באופן אישי לכל מטופל ומטופלת. מטרת הטיפול היא לעודד חזרה של צבע העור ולצמצם את התקדמות המחלה, כאשר מידת השיפור משתנה מאדם לאדם.

בחירת הטיפול תלויה בין היתר בגיל, בסוג הוויטיליגו, במיקום, בהיקף המחלה ובשאלה אם היא פעילה.

משחות וקרמים

אחד הטיפולים המקובלים הוא שימוש בתכשירים מקומיים שמפחיתים את הפעילות החיסונית בעור.

קורטיקוסטרואידים מקומיים יכולים לעזור לחלק מהמטופלים, במיוחד כאשר המחלה יחסית ממוקמת. יש להתאים את עוצמת התכשיר ואת משך הטיפול לאזור בגוף ולגיל, מכיוון ששימוש ממושך או לא נכון עלול לגרום לתופעות לוואי כמו הידקקות של העור.

אפשרות נוספת היא מעכבי קלצינאורין, כמו טקרולימוס. הם שימושיים במיוחד באזורים שבהם רוצים להימנע משימוש ממושך בסטרואידים, למשל בפנים ובקפלי עור.

מעכבי JAK

בשנים האחרונות נוספה אפשרות טיפולית נוספת: תרופות הפועלות על מסלולים מסוימים של מערכת החיסון שנקראים JAK.

קרם המכיל ruxolitinib אושר בארצות הברית לטיפול בוויטיליגו לא-סגמנטלי במבוגרים ובילדים מגיל 12 ומעלה.

זהו טיפול משמעותי בתחום, אך הוא אינו מתאים לכל מטופל והתגובה אליו אינה מיידית. לעיתים נדרש טיפול ממושך כדי לראות חזרה משמעותית של פיגמנט. הזמינות וההתוויות המאושרות משתנות בין מדינות ומערכות בריאות.

פוטותרפיה

NB-UVB הוא טיפול באור אולטרה-סגול באורך גל מוגדר ומבוקר. זהו אחד הטיפולים המבוססים והמקובלים בוויטיליגו, במיוחד כאשר המחלה נרחבת, מתקדמת או לא הגיבה מספיק לטיפול מקומי.

הטיפול נעשה בסדרה של חשיפות מבוקרות ולעיתים נמשך חודשים.

יש גם מכשירים שמאפשרים טיפול ממוקד באזורים קטנים יותר, ובמצבים מסוימים משתמשים בלייזר או באור מסוג Excimer.

טיפולים סיסטמיים

כאשר הוויטיליגו מתקדם במהירות, רופא עור המתמחה בתחום עשוי לשקול טיפול תרופתי שמשפיע על מערכת החיסון באופן מערכתי, במטרה לעצור את התקדמות המחלה.

טיפולים כאלה אינם נדרשים לרוב המטופלים ודורשים בחינה של התועלת מול הסיכונים ומעקב רפואי מתאים.

טיפולים כירורגיים

במקרים מסוימים של ויטיליגו יציב, שאינו מתקדם ואינו מגיב לטיפולים אחרים, קיימות שיטות שבהן מעבירים תאי פיגמנט או מקטעי עור מאזור תקין לאזור שאיבד את הפיגמנט.

אלו טיפולים המיועדים למטופלים שנבחרו בקפידה ונעשים במרכזים בעלי ניסיון בתחום.

למה לפעמים הטיפול מצליח באזור אחד ולא באחר?

היכולת להחזיר פיגמנט אינה זהה בכל חלקי הגוף. באופן כללי, אזורים כמו הפנים והגו נוטים להגיב טוב יותר, בעוד שקצות האצבעות, כפות הידיים וכפות הרגליים נחשבים קשים יותר לטיפול.

אחת הסיבות לכך היא שמקור חשוב לתאים שיכולים להשתתף בחזרת הפיגמנט נמצא סביב זקיקי השיער. לכן אזורים שבהם יש מעט זקיקי שיער עלולים להגיב פחות טוב.

גם הופעת שיער לבן בתוך כתם יכולה להשפיע על הסיכוי להחזרת פיגמנט באזור.

חשוב לדעת זאת מראש כדי להגדיר ציפיות מציאותיות מהטיפול.

תוך כמה זמן רואים שיפור?

טיפול בוויטיליגו דורש סבלנות. חזרת הפיגמנט היא תהליך איטי, ולעיתים נדרשים חודשים לפני שאפשר להעריך בצורה טובה אם הטיפול מצליח. כאשר הצבע מתחיל לחזור, לעיתים רואים תחילה נקודות קטנות של פיגמנט, במיוחד סביב זקיקי השיער, שהולכות ומתרחבות.

גם אחרי טיפול מוצלח יכולה להיות בעתיד ירידה חוזרת בפיגמנט. לכן בחלק מהמקרים נשקל טיפול תחזוקה.

צילום מסודר של האזורים בתנאי תאורה דומים יכול לעזור להעריך את השינוי לאורך זמן, במקום להסתמך רק על הזיכרון.

ויטיליגו אצל ילדים

הופעה של כתם לבן אצל ילד יכולה לעורר הרבה חששות אצל ההורים, אבל כדאי קודם כול לוודא את האבחנה. כתמים בהירים בילדות שכיחים ויש להם סיבות רבות שאינן ויטיליגו.

כאשר אכן מדובר בוויטיליגו, עקרונות האבחון דומים לאלה שבמבוגרים, אבל בחירת הטיפול לוקחת בחשבון את גיל הילד, מיקום הכתמים, היקף המחלה וההשפעה של הטיפול עצמו על שגרת החיים.

חשוב להתייחס גם להשפעה החברתית והרגשית. יש ילדים שהכתמים כמעט אינם מעסיקים אותם, בעוד שאחרים עלולים להיות מוטרדים ממבטים, שאלות או הערות של ילדים אחרים.

כדאי שהתגובה המשפחתית תהיה מותאמת לילד ולא תהפוך את העור לנושא שמקבל תשומת לב גדולה יותר מכפי שהילד עצמו רוצה.

ההתמודדות היא לא רק רפואית

ויטיליגו אינו גורם בדרך כלל לכאב גופני, אבל אצל חלק מהאנשים הוא יכול להשפיע משמעותית על דימוי הגוף, הביטחון העצמי וההתנהלות החברתית.

ההשפעה אינה בהכרח קשורה לגודל הכתמים. כתם קטן באזור הפנים יכול להטריד אדם אחד מאוד, בעוד שאדם אחר עם ויטיליגו נרחב אינו מרגיש צורך להסתיר אותו.

לכן גם ההשפעה הרגשית היא חלק לגיטימי מהשיחה עם רופא העור. במידת הצורך אפשר להיעזר גם בתמיכה פסיכולוגית, במיוחד כאשר מופיעים הימנעות חברתית, מצוקה משמעותית או פגיעה בדימוי העצמי.

אפשרות נוספת למי שמעוניין בכך היא הסוואה קוסמטית באמצעות איפור ייעודי או תכשירים לשיזוף עצמי. אין חובה להסתיר את הכתמים, כמובן; זו פשוט אחת האפשרויות.

ויטיליגו והשמש

באזורי ויטיליגו חסר מלנין, ולכן ההגנה הטבעית של העור מקרינת השמש נמוכה יותר.

מומלץ להגן על העור מחשיפה משמעותית לשמש בעזרת ביגוד, צל ומסנן קרינה בעל הגנה גבוהה.

להגנה מהשמש יש גם יתרון אסתטי: שיזוף של העור הבריא שסביב הכתם מגדיל לעיתים את הניגוד בינו לבין אזור הוויטיליגו.

חשוב להבדיל בין חשיפה לא מבוקרת לשמש לבין פוטותרפיה, שבה משתמשים בקרינת UV במינון ובאורך גל מוגדרים כחלק מטיפול רפואי.

האם אפשר למנוע ויטיליגו?

כיום אין דרך מוכחת למנוע את התפתחות המחלה אצל אדם שיש לו נטייה אליה. אין גם דיאטה, תוסף תזונה או שינוי באורח החיים שהוכחו כדרך למנוע ויטיליגו או לרפא אותו.

תזונה מאוזנת חשובה לבריאות הכללית, אבל כדאי להיזהר מהבטחות של "דיאטה לוויטיליגו", תוספים או טיפולים טבעיים שמוצגים כתחליף לטיפול רפואי. לגבי רבים מהטיפולים המשלימים הראיות מוגבלות או אינן מספיקות.

אצל מי שכבר אובחן, הגנה מפציעות חוזרות ומכוויות שמש עשויה להיות הגיונית במיוחד בגלל האפשרות של הופעת כתמים באזורים שנפגעו.

מתי כדאי לפנות לרופא עור?

כדאי לקבוע בדיקה כאשר מופיע כתם לבן חדש שלא ברור מה מקורו, ובמיוחד כאשר:

• הכתם גדל או מופיעים כתמים חדשים
• קיימים מספר אזורים לבנים בגוף
• יש שינוי בצבע השיער באזור
• הכתמים מופיעים סביב העיניים, הפה, איברי המין או באזורים נוספים
• קיימת היסטוריה אישית או משפחתית של מחלות אוטואימוניות
• האבחנה אינה ברורה
• הכתמים גורמים למצוקה או משפיעים על חיי היום-יום

אבחון מוקדם יכול להיות שימושי במיוחד כאשר נראה שהמחלה פעילה ומתפשטת.

יש לי ויטיליגו – מה צפוי לי בהמשך?

המהלך של ויטיליגו אינו זהה אצל כולם ולא ניתן לחזות אותו במדויק. המחלה יכולה להישאר יציבה במשך זמן רב, להתקדם בהדרגה או לעבור תקופות של פעילות ושל יציבות.

קיימות כיום יותר אפשרויות טיפול מבעבר, והגישה המודרנית מתמקדת בהתאמת הטיפול למאפייני המחלה ולמטרות של המטופל: האם חשוב בעיקר לעצור התקדמות, לנסות להחזיר פיגמנט, לטפל באזור מסוים או לבחור כרגע שלא לטפל.

גם כאשר מחליטים לטפל, חשוב להגיע עם ציפיות מציאותיות. החזרת צבע היא בדרך כלל הדרגתית, אזורים שונים מגיבים בצורה שונה ולעיתים נדרש טיפול ממושך.